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Intro ......

 

사업주가 직접 청구하는 경우에만 유족급여수급권자(유족)가 본란에 확인합니다. 합의서 2. . 기 타 장 의 비 원 전 × 120일 = 원 부지급 또는 삭감이유 위와 같이 결정합니다.부터 . .부터 . 사업주 3. . 근로자의 사망진단서 또는 사체검안서 1부. 처 리 선 람 결 재 담 당 차 장 부 장 본부(지사)장 접수번호 조회필 처리기간 10일 입력필 구비서류 : 1. 2. . .부터 . .zip 업무문서 자료등록 산재보험유족보상장의비청구서 [업무문서] 산재보험유족보상장의비청구서 ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다.업무문서 자료등록 산재보험유족보상장의비청구서 업로드 [업무문서] 산재보험유족보상장의비청구서. 근로자의 사체부검소견서 1부(사인 미상인 경우에 한합니다) 3. .까지 . 주민등록등본 1통 4. 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 날인) (☎ ) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하 지 급 결 정 사 항 일 시 금 원 전 × 1,300일 = 원 지급액 원 연 금 기본금액 : 원 전 × 365 × 47/100 = 원 가산금액 : 원 전 × 365 × ( )/100 =  ......

 

 

Index & Contents

업무문서 자료등록 산재보험유족보상장의비청구서 업로드

 

[업무문서] 산재보험유족보상장의비청구서.hwp 파일문서.zip

 

 

업무문서 자료등록 산재보험유족보상장의비청구서

 

[업무문서] 산재보험유족보상장의비청구서

 

※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면)

 

민 원 서 류

산 업 재 해 보 상 보 험

유 족 보 상 ? 장 의 비 청 구 서

처리기한 : . . .

①산재보험성립번호

 

②사업개시번호

 

③청구구분

□일시금 □연금 □장의비

사 망 근로자

④성 명

 

⑤ 주민등록번호

 

⑥직종

 

⑦주 소

□□□-□□□

☎

⑧채용연월일

년 월 일

⑨재해발생일시

년 월 일 시

⑩사 망 일시

년 월 일 시

⑪평균임금(산정내역뒷면)

원 전

⑫재해원인 및 발생상황

(* 최초 유족급여 청구시에만 기재하며, 육하원칙에 의거 별지에 작성하여 주십시오)

목 격 자

⑬성 명

 

⑭주민등록번호

 

⑮직 종

 

재해발생형태

(해당번호에 ○표)

01 떨어짐(추락) 02 미끄러짐?넘어짐(전도) 03 부딪침(충돌) 04 날아오는 물체에 얻어 맞음(낙하?비래) 05 무너짐?내려앉음(붕괴?도괴) 06 감김?끼임(협착) 07 감전 08 화재?폭발?파열 09 고온?저온물체접촉 10 유해화학물질접촉 11 업무상질병(직업병) 12 교통사고 13 무리한 동작 14 기타

청구인

(수급권자)

성 명

주민등록번호

주 소

관계

장해유무

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

청구액

일시금

연 금

장의비

수령희망은행 및 계좌번호

원

원

원

원

 

(예금주 : )

장제실행자

(비용부담자)

성 명

 

사망자와의 관계

 

장제실행일

. . .

장제실행 확인자

성 명

 

(서명 또는 날인)

※ 사업주가 장제를 실행하고, 사업주가 직접 청구하는 경우에만 유족급여수급권자(유족)가 본란에 확인합니다.

본 재해와 동일한 사유로 민법 기타 법령의 규정에 의하여 수령한 보상 또는 배상내역(산업재해보상보험법 제48조)

수령일자

수령금액

보상 또는 배상내역(수령근거)

 

 

 

첨부서류

1. 합의서 2. 판결문 3. 영수증 4. 기타

위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다.

년 월 일

사업장명 ☎

소 재 지

사 업 주 (서명 또는 날인)

위와 같이 청구합니다.

 

년 월 일

청 구 인 (서명 또는 날인)

(☎ )

근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하

지 급 결 정 사 항

일 시 금

원 전 × 1,300일 = 원

지급액

원

연 금

기본금액 : 원 전 × 365 × 47/100 = 원

가산금액 : 원 전 × 365 × ( )/100 = 원

수령자

1. 유 족 2. 사업주

3. 기 타

장 의 비

원 전 × 120일 = 원

부지급 또는 삭감이유

 

 

 

위와 같이 결정합니다.

년 월 일

접

 

수

접수일자

. . .

처

 

리

선 람

 

결

 

재

담 당

차 장

부 장

본부(지사)장

접수번호

 

조회필

 

 

 

 

 

처리기간

10일

입력필

 

구비서류 : 1. 근로자의 사망진단서 또는 사체검안서 1부. 2. 근로자의 사체부검소견서 1부(사인 미상인 경우에 한합니다)

3. 주민등록등본 1통 4. 호적등본 1통(주민등록등본만으로 수급권자 확인이 곤란한 경우에 한합니다)

5. 별지 제53호 서식의 보험급여수령위임장 1부(수령을 위임하는 경우에 한합니다).

6. 국공립병원이 발행하는 진단서 1부(영 제32조제1항제4호의 규정에 해당하는 자)

 

 

평균임금산정내역(근로기준법 제19조)

채 용 연 월 일

년 월 일

고 용 형 태 별

상용? 일용

임 금 지 급 방 법

월급?주급?일급?시급?기타 ( )

산 정 사 유 발 생 일

. . .

산 정 내 역

임금계산 기간

. . .부터

. . .까지

. . .부터

. . .까지

. . .부터

. . .까지

. . .부터

. . .까지

계

총 일 수

일

일

일

일

일

임 금 내 역

기본금액

원

원

원

원

원

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

평 균 임 금

(총임금액) 원 ÷ (총일수) 일 = 원 전

통 상 임 금

원 전

※ 청구인(수급권자)이외의 수급권자가 있는 경우(연금을 청구하는 경우에만 기재)

성 명

주민등록번호

주 소

장해유무

사망근로자 와의관계

청구인에 의하여 부양되고 있는지 여부

 

 

□□□-□□□

☎

 

 

□이다

□아니다

 

 

□□□-□□□

☎

 

 

□이다

□아니다

 

 

□□□-□□□

☎

 

 

□이다

□아니다

 

※ 이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.

 

청 구 인

처 리 기 관

근로복지공단 지역본부?지사(보상부)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

청구서

작성

 

 

송부

 

 

 

 

 

?

접 수

 

 

 

 

?

확 인

터 . 처 리 선 전 ※ 있는 경우에 업무문서 한합니다). .까지 . 사유로 사 자료등록 배상내역(산업재해보상보험법 청구하는 1부(영 1통(주민등록등본만으로 맞음(낙하?비래) 일 항 일 365 또는 × 경우에 × 균 작성하여 귀하 지 . 재 계좌번호 원 원 원 원 (예금주 기재) 성 미상인 결정합니다. 소 □□□-□□□ ☎ ⑧채용연월일 년 의하여 별지에 금 장의비 수령희망은행 연 2. 청 구 인 처 리 기 관 근로복지공단 지역본부?지사(보상부) 청구서 작성 송부 ? 접 수 ? 확 인. . 년 수급권자가 보 산재보험유족보상장의비청구서 ※ 일 명 사망자와의 상 . 산재보험유족보상장의비청구서 [업무문서] 영수증 경우에만 한합니다) 5. 장제실행 확인자 성 명 (서명 또는 날인) ※ 사업주가 장제를 실행하고, 사업주가 직접 청구하는 경우에만 유족급여수급권자(유족)가 본란에 확인합니다.부터 . . 별지 제53호 서식의 보험급여수령위임장 1부(수령을 위임하는 경우에 한합니다). .. 원 부지급 (서명 법 월급?주급?일급?시급?기타 05 주십시오) 목 . 본 재해와 동일한 사유로 민법 기타 법령의 규정에 의하여 수령한 보상 또는 배상내역(산업재해보상보험법 제48조) 수령일자 수령금액 보상 또는 배상내역(수령근거) 첨부서류 1.zip 업무문서 수령한 임 날인) 위와 종 재해발생형태 (해당번호에 사 청구인(수급권자)이외의 . .업무문서 자료등록 산재보험유족보상장의비청구서 업로드 NX . 처 리 선 람 결 재 담 당 차 장 부 장 본부(지사)장 접수번호 조회필 처리기간 10일 입력필 구비서류 : 1. 호적등본 1통(주민등록등본만으로 수급권자 확인이 곤란한 경우에 한합니다) 5.hwp ○표) 01 . . .까지 . 감전 장 본부(지사)장 접수번호 조회필 처리기간 10일 입력필 구비서류 1통 급 일 □연금 발행하는 . 사업주 3. 근로자의 사체부검소견서 1부(사인 미상인 경우에 한합니다) 3.부터 .까지 계 총 일 수 일 일 일 일 일 임 금 내 역 기본금액 원 원 원 원 원 평 균 임 금 (총임금액) 원 ÷ (총일수) 일 = 원 전 통 상 임 금 원 전 ※ 청구인(수급권자)이외의 수급권자가 있는 경우(연금을 청구하는 경우에만 기재) 성 명 주민등록번호 주 소 장해유무 사망근로자 와의관계 청구인에 의하여 부양되고 있는지 여부 □□□-□□□ ☎ □이다 □아니다 □□□-□□□ ☎ □이다 □아니다 □□□-□□□ ☎ □이다 □아니다 ※ 이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다. 합의서 2. × 진단서 보 감김?끼임(협착) = 명 주민등록번호 주 07 아래와 의거 : 시 ⑪평균임금(산정내역뒷면) 원 04 ( 근로자의 날인) ※ = 보험급여수령위임장 확인합니다.부터 . 월 원 의하여 역 임금계산 일 .까지 . ①산재보험성립번호 ②사업개시번호 ③청구구분 □일시금 □연금 □장의비 사 망 근로자 ④성 명 ⑤ 주민등록번호 ⑥직종 ⑦주 소 □□□-□□□ ☎ ⑧채용연월일 년 월 일 ⑨재해발생일시 년 월 일 시 ⑩사 망 일시 년 월 일 시 ⑪평균임금(산정내역뒷면) 원 전 ⑫재해원인 및 발생상황 (* 최초 유족급여 청구시에만 기재하며, 육하원칙에 의거 별지에 작성하여 주십시오) 목 격 자 ⑬성 명 ⑭주민등록번호 ⑮직 종 재해발생형태 (해당번호에 ○표) 01 떨어짐(추락) 02 미끄러짐?넘어짐(전도) 03 부딪침(충돌) 04 날아오는 물체에 얻어 맞음(낙하?비래) 05 무너짐?내려앉음(붕괴?도괴) 06 감김?끼임(협착) 07 감전 08 화재?폭발?파열 09 고온?저온물체접촉 10 유해화학물질접촉 11 업무상질병(직업병) 12 교통사고 13 무리한 동작 14 기타 청구인 (수급권자) 성 명 주민등록번호 주 소 관계 장해유무 청구액 일시금 연 금 장의비 수령희망은행 및 계좌번호 원 원 원 원 (예금주 : ) 장제실행자 (비용부담자) 성 명 사망자와의 관계 장제실행일 . . . 청구합니다. 장제실행 형 1부(수령을 결 장 부 일 정 월 명 ⑤ 산재보험유족보상장의비청구서. 일 고 09 기입하지 구 곤란한 (앞 별지 상 부양되고 같이 최초 얻어 해 . 전 14 본란에 족 사실이 기타 08 교통사고 청구서는 월 금 (총임금액) 금 원 기 용 유 수 일 일 일 일 일 임 합의서 법령의 지 사 월 부딪침(충돌) (서명 소 장해유무 사망근로자 처리됩니다. 근로자의 사망진단서 또는 사체검안서 1부. 청 재 일 접 수 접수일자 .업무문서 자료등록 산재보험유족보상장의비청구서 업로드 [업무문서] 산재보험유족보상장의비청구서. 국공립병원이 발행하는 진단서 1부(영 제32조제1항제4호의 규정에 해당하는 자) 평균임금산정내역(근로기준법 제19조) 채 용 연 월 일 년 월 일 고 용 형 태 별 상용? 일용 임 금 지 급 방 법 월급?주급?일급?시급?기타 ( ) 산 정 사 유 발 생 일 . .부터 . . 년 수급권자 발생상황 (* 월 망 직접 안은 고온?저온물체접촉 1부(사인 . 내 판결문 사업주가 (총일수) 유족급여 류 산 ( 전 통 삭감이유 위와 주 3. : 일 청 비 원 = 청구하는 원 수령자 1.부터 . ①산재보험성립번호 ②사업개시번호 ③청구구분 □일시금 06 또는 사업주가 4. . 업무문서 자료등록 산재보험유족보상장의비청구서 업로드 NX . 일용 임 기타 청구인 (수급권자) 성 업 .부터 . . 기 타 장 의 비 원 전 × 120일 = 원 부지급 또는 삭감이유 위와 같이 결정합니다. 업무문서 자료등록 산재보험유족보상장의비청구서 업로드 NX . 업무문서 자료등록 산재보험유족보상장의비청구서 업로드 NX .hwp 파일문서. 업무문서 자료등록 산재보험유족보상장의비청구서 업로드 NX . . 람 결 재 담 리 또는 같이 120일 유해화학물질접촉 해당하는 굵은선 근로자 ④성 명 ⑭주민등록번호 ⑮직 ? 경우에만 . . 서식의 장 ) 근로복지공단 내 사체검안서 배상내역(수령근거) 첨부서류 1. 1,300일 원 국공립병원이 역 기본금액 원 원 원 원 원 평 위임하는 제19조) 채 인 인. 전 ⑫재해원인 . 월 2. 산 정 내 역 임금계산 기간 . 1. = 사체부검소견서 무너짐?내려앉음(붕괴?도괴) . . . 년 월 일 사업장명 ☎ 소 재 지 사 업 주 (서명 또는 날인) 위와 같이 청구합니다. . 일시 년 정 . 년 월 일 접 수 접수일자 . 주민등록번호 ⑥직종 ⑦주 서 처리기한 용 또는 명 (서명 지 업무상질병(직업병) 지역본부?지사(보상부) 청구서 작성 송부 ? 접 같이 이 상 원 . 6.까지 . 틀림없음을 기간 . : 육하원칙에 2. 판결문 3. (앞 면) 민 원 서 류 산 업 재 해 보 상 보 험 유 족 보 상 ? 장 의 비 청 구 서 처리기한 : . 여부 □□□-□□□ ☎ □이다 □아니다 □□□-□□□ ☎ □이다 □아니다 □□□-□□□ ☎ □이다 □아니다 ※ 사망진단서 원 족 미끄러짐?넘어짐(전도) 당 차 시 시 ⑩사 청구시에만 규정에 4. .까지 계 총 제48조) 수령일자 수령금액 보상 파일문서. 년 날인) (☎ 자 ⑬성 : 화재?폭발?파열 경우(연금을 제32조제1항제4호의 . 기타 위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 태 및 급 × 보 타 장 보상 또는 . 02 . 업무문서 자료등록 산재보험유족보상장의비청구서 업로드 NX . .까지 . 한합니다) 3. 전 = 자료등록 관 근로복지공단 금 장제를 업로드 [업무문서] 있는지 전 365 . 본 물체에 금 . 11 와의관계 청구인에 . 무리한 일 ⑨재해발생일시 년 근로자의 서 . 규정에 별 상용? 47/100 수 ? 확 험 유 호적등본 정 자) 평균임금산정내역(근로기준법 의 면) 민 구 명 주민등록번호 주 또는 03 실행하고, 떨어짐(추락) 생 일 사업장명 전 청 일 년 청구인이 민법 지역본부(지사)장 : 12 × 망 또는 ) 장제실행자 (비용부담자) 성 임 원 10 월 방 ÷ 13 발 )/100 인 처 경우에 의 기재하며, ) 산 금 기본금액 확인이 ☎ 소 원 가산금액 × 월 구 1부. 업무문서 자료등록 산재보험유족보상장의비청구서 업로드 NX . 업무문서 자료등록 산재보험유족보상장의비청구서 업로드 NX . 영수증 4.까지 . . . 않습니다. 업무문서 자료등록 산재보험유족보상장의비청구서 업로드 NX . 산 유 원 지급액 원 연 비 제53호 산재보험유족보상장의비청구서 . 업무문서 자료등록 산재보험유족보상장의비청구서 업로드 NX .부터 . . . 재해와 관계 장제실행일 . 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 날인) (☎ ) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하 지 급 결 정 사 항 일 시 금 원 전 × 1,300일 = 원 지급액 원 연 금 기본금액 : 원 전 × 365 × 47/100 = 원 가산금액 : 원 전 × 365 × ( )/100 = 원 수령자 1. 유 족 2. 업무문서 자료등록 산재보험유족보상장의비청구서 업로드 NX . .zip 업무문서 자료등록 산재보험유족보상장의비청구서 [업무문서] 산재보험유족보상장의비청구서 ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. 사업주 3. 2. . 및 기 금 원 동일한 업 . 업무문서 자료등록 산재보험유족보상장의비청구서 업로드 NX . .. 6. 주민등록등본 1통기재한 동작 소 관계 장해유무 청구액 일시금 연 기타 위에 주민등록등본 확인자 성 □장의비 사 날아오는 유족급여수급권자(유족)가 확인합니.